港僱員醫保使用趨勢揭示：住院索償勁升逾16% 小型手術成主因 業界倡調整保障結構

香港理工大學專業及持續教育學院（PolyU CPCE）聯同企業僱員福利及強積金顧問GUM，近期發佈了最新的「香港僱員醫療保險指數」研究報告。報告指出，香港僱員醫療保險的使用情況持續攀升，其中住院保障的使用按年顯著上升16.5%，反映醫療服務需求及相關費用壓力有增無減。 該指數由「使用指數」、「費用指數」及「保費指數」三大範疇組成，旨在全面剖析香港團體醫保市場自2006年至2025年的發展趨勢，為僱主及保險業界提供參考。 **住院索償需求強勁 小型手術佔比達87%** 在使用指數方面，涵蓋住院及門診保障。最新數據顯示，門診使用指數由2024年的131温和升至2025年的139，增幅較上一期趨緩，反映門診需求在疫情後已逐步回復至較穩定水平。然而，住院保障使用則持續顯著上升，指數由2024年的273急升至318，升幅高達16.5%，凸顯住院相關醫療服務需求依然強勁。 深入分析顯示，小型門診手術是推動住院保障使用急升的主要因素，相關手術在2025年已佔住院保障使用次數高達87%，成為市場主流。多項常見病症如病毒性疣、囊腫或腱鞘囊腫切除、內窺鏡檢查及扁桃腺切除等均榜上有名。值得留意的是，內嵌甲、局部表淺腫漲或硬塊，以及蜂窩組織炎更是本年度首次擠身十大住院診斷，其中內嵌甲每宗索賠平均約港幣17,000元，甚至高於內窺鏡相關的平均約港幣13,000元索賠額。 **門診費用持續上漲 非網絡診所升幅顯著** 費用方面，由於小型門診手術佔比增加，拉低了平均每宗住院保障開支至港幣19,240元，導致住院保障費用指數由2024年的202下降至178，跌幅達11.9%。相反，門診費用則持續上升，門診費用指數由284升至325，平均每宗門診費用已升至港幣610元。 市場數據顯示，非網絡門診的平均開支升幅尤為明顯，其中普通門診上升16.8%、專科門診上升12.0%，而X光及化驗費用亦錄得10.1%的增幅。整體而言，門診費用已回升至2022年下跌前的高位水平，帶動綜合費用指數上升至313，增長3.6%。 **保費結構失衡 學者促調整保障設計及「事前審查」** 保費方面，住院保費指數僅輕微上升0.7%至414，但門診保費指數則大幅飆升17.0%至227，顯示費用與使用率的雙重壓力正推高門診保費。受此影響，綜合保費指數由2024年的282升至303，錄得7.4%的升幅。 報告進一步揭示資源分配出現明顯傾斜，高達約65%的住院保費皆分配於低嚴重性的常規輕症，例如病毒性疣及內窺鏡檢查已佔整體索賠的31%。相對之下，高嚴重性疾病僅佔約16%的醫療資源，反映醫療保險的索賠高度集中於低複雜度的常規醫療項目，而非應對更嚴峻的健康挑戰。 有鑑於此，香港理工大學專業及持續教育學院院長阮博文指出，若私營醫療保險開支按此速度持續增長，將對僱主的負擔能力構成嚴重問題。他建議可從保單設計上作出調整，例如針對某些高頻率索賠項目設置限額或使用次數。 老齡化和醫療管理研究中心總監方玉輝亦建議，面對費用與使用同步上升的趨勢，保險和醫療業界應考慮合作設立更嚴謹的「事前審查機制」，確保醫療資源能更精準地投放於「醫療必需」的個案中。他特別強調，需要加強對受保人的教育，以醫療必要為依歸，避免出現過度治療的情況。 GUM行政總裁蕭美鳳強調，疫情後醫療市場正經歷結構性轉變，住院資源逐步被高頻但低嚴重性的個案所佔用，而門診費用則持續攀升。她呼籲業界透過優化保障設計、推動員工健康管理及加強使用管控，以確保長遠的財務可持續性及員工福祉。